Wissenschaftliche Diskussion zur Behandlung intrakranieller Stenosen

Einführung

Weltweit sind im Durchschnitt ca. 5-10% aller Schlaganfälle durch atherosklerotische intrakranielle Stenosen bedingt (1). In Deutschland sind etwa 6-8% aller Schlaganfälle auf eine symptomatische Stenose der intrakraniellen Arterien zurückzuführen (2). In einigen ethnischen Gruppen ist dieser Anteil jedoch wesentlich höher. So liegt der Anteil bei Afroamerikanern beispielsweise bei 15-29% oder bei Asiaten sogar bei bis zu 30-54% (3,4). Die großen Unterschiede in den unterschiedlichen Bevölkerungsgruppen lassen sich zum einen auf genetische Unterschiede zurückführen zum anderen aber auch auf unterschiedliche Verteilung von Risikofaktoren.

Intrakranielle Stenose - aktuelle Situation der klinischen Forschung

Klar ist, dass die Forschung auf dem Gebiet der intrakraniellen arteriosklerotischen Stenosen weiter vorangetrieben werden muss, um dadurch bedingte Schlaganfälle besser behandeln oder gar vermeiden zu können. Derzeit kommen für die Behandlung intrakranieller Stenosen die Gabe von Medikamenten und die endovaskuläre Behandlung mit Ballonkathetern und Stents (Percutaneous Angioplasty and Stenting - PTAS) in Frage.
Insbesondere die Behandlung intrakranieller Stenosen mithilfe von Stents wird aufgrund der aktuellen Studienlage derzeit kontrovers diskutiert, was zu einer Verunsicherung  bei allen Beteiligten führt. Wir wollen daher den gegenwärtigen Stand der klinischen Forschung darstellen, ohne jedoch Handlungsempfehlungen zu geben. Dies bleibt den behandelten Ärzten vorbehalten.

Studienlage

Studienlage

 

Die SAMMPRIS-Studie

Die bekannteste und im Zusammenhang mit dem intrakraniellen Stenting zumeist erstgenannte Studie ist die US-amerikanische SAMMPRIS Studie (Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis). Zielstellung dieser Studie war es, die Chancen und Risiken des Stentings von intrakranieller Stenosen im Vergleich zur  medikamentösen Therapie zu untersuchen.
Erste Ergebnisse dieser Studie wurden bereits 2011 publiziert (5), die Langzeitergebnisse folgten 2014 (6). Zusammenfassen lassen sich die Ergebnisse wie folgt: Innerhalb eines durchschnittlichen Beobachtungszeitraums (Mittelwert: 32,4 Monate) erlitten 34 von 227 (15%) der Patienten, die mit Medikamenten behandelt wurden und 52 von 224 (23%) der Patienten, die mit einem Stent behandelt wurden (PTAS-Gruppe) einen Schlaganfall oder starben innerhalb von 30 Tagen nach Einschluss, bzw. durchgeführter Intervention.  Daraus wurde gefolgert, dass das Applizieren eines Stents in symptomatischen intrakraniellen Stenosen keine Vorteile im Vergleich zur „aggressiven medikamentösen Therapie“ bringt, sondern ein erhöhtes Risiko für Schlaganfall bzw. Tod darstellt (5,6). Die Behandlung  intrakranieller Stenosen mit Stents hat nach der SAMMPRIS Studie, insbesondere in den westlichen Staaten, einen deutlichen Rückgang erfahren.

Diese verallgemeinerte pauschale Ablehnung des Stenting ist bei vielen Medizinern und medizinischen Fachgesellschaften auf Kritik gestoßen. Zum einen, da die Gestaltung und Durchführung der SAMMPRIS Studie eine Reihe von Schwächen aufwies, zum anderen weil sie dadurch diejenigen Patienten, bei denen die medikamentöse Therapie keine Wirkung zeigt, ohne Behandlungsoption zurücklässt.
Die wesentlichen Schwächen der SAMMPRIS Studie sind:

1. Einschlusskriterien:
Die Einschlusskriterien der SAMMPRIS Studie hinsichtlich Stent Applikation gingen sowohl über die Zulassung des verwendete Wingspan®-Stents hinaus, und waren deutlich weiter gefasst als das in der gängigen klinischen Praxis. Üblicherweise werden Patienten erst dann mit einem Stent behandelt, wenn die medikamentöse Therapie (konservative Behandlung) versagt, da diese Patienten wahrscheinlich die Gruppe mit dem höchsten Risiko für einen wiederkehrenden Schlaganfall darstellt. Die SAMMPRIS -Daten enthalten keine Angaben zur Medikation der Patienten vor dem Bezugsereignis noch hinsichtlich vorangegangener Schlaganfälle (7,8,9).  

2. Verwendetes Medizinprodukt:
In der SAMMPRIS Studie kamen der Gateway® PTA Ballonkatheter und der Wingspan® Stent (beide Boston Scientific, heute Stryker Neurovascular, Fremont, CA, USA) zum Einsatz. Beide Produkte sind bereits seit 2004/2005 auf den Markt. Experten sind sich darüber einig, dass sich die hohe Komplikationsrate durch Gefäßverletzungen und Blutungen mit dem relativ großen Stentsystem und dem Draht-Wechselmanöver des Gateway-Wingspan® Systems in Zusammenhang stehen (9).

3. Unerfahrene Anwender:
Die Komplikationsrate in der SAMMPRIS Studie schwankte stark in Abhängigkeit der Erfahrung der Anwender mit dem Stentsystem: So lag der Prozentsatz der hämorrhagischen Komplikationen (Blutungen) bei Anwendern, die mehr als 12 Patienten eingeschlossen haben bei 2,7%, während diese bei Anwendern die weniger als 12 Patienten eingeschlossen hatten bei 9,8% lag (8).

4. Patientenmanagement:
Das Schlaganfallrisko nach einem Jahr (10,11,12) konnte im medikamentösen Arm der SAMMPRIS-Studie auf 12.2% (11,12,20) gesenkt werden. Diese Verbesserung lässt sich mit der Anwendung einer sogenannten „aggressiven“ medikamentösen Therapie (duale Antiplättchen Medikation und intensives Management der vaskulären Risikofaktoren in Kombination mit einer strengen Lifestyle Modifikation) erklären. Durchgeführt und überwacht wurde die Lifestyle Modifikation durch einen Coach, der die Patienten in den ersten drei Monaten nach Einschluss alle zwei Wochen und danach monatlich telefonisch kontaktiert hat (6)(vi). Inwieweit sich ein solches Vorgehen auf die Bedingungen im Alltag übertragen lässt bleibt zu diskutieren (5,6).

Zusammenfassend lässt sich also sagen, dass die SAMMPRIS-Studie eine Reihe von Schwächen aufweist, wodurch die daraus gewonnenen klinischen Daten nur eine sehr beschränkte Gültigkeit bezüglich der Patienten, die in der klinischen Praxis typischerweise mit einem Stent behandelt werden würden (7,9,12).

In Deutschland wurde nach Veröffentlichung der SAMMPRIS Daten das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) beauftragt, eine Nutzenbewertung durchzuführen. Das IQWiG führt selbst keine Studien durch, vielmehr sind wissenschaftliche Studien (die in der Regel von den Herstellern gesponsort werden) Grundlage für die Bewertung  ob Medikamente oder Behandlungsmethoden für den Patienten einen Mehrwert haben (Link). Finanziert wird das IQWiG  durch Zuschläge für stationäre und ambulante medizinische Behandlungen, also letztlich aus den Beiträgen der Mitglieder aller Gesetzlichen Krankenversicherungen (GKV). Die Höhe der Zuschläge legt der G-BA  jährlich fest.
Aufträge erhält das IQWiG vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) und dem Bundesministerium für Gesundheit (Link).
Hauptaufgabe des G-BA ist es, in Richtlinien die Inhalte der Versorgung näher zu bestimmen und zu entscheiden, welche Leistungen von der GKV gezahlt werden. Damit erfüllt der G-BA seinen gesetzlichen Auftrag, dafür zu sorgen, dass alle Patienten gut versorgt werden können und vom medizinischen Fortschritt profitieren. Zugleich dienen seine Richtlinien der Gewährleistung, dass die Versorgung wirtschaftlich erfolgt und der Versichertengemeinschaft keine unnötigen Kosten entstehen (Link). Der G-BA setzt sich zusammen aus Vertretern der Organisationen  der Krankenkassen und der Vertragsärzteschaft sowie der Krankenhäuser auf Bundesebene, wobei auch Vertreter von Organisationen der Patientinnen und Patienten ein Mitberatungsrecht haben (Link).

In Bezug auf die Ergebnisse der SAMMPRIS-Studie generierte das IQWIG 2014 einen Rapid Report, der u.a. folgende Schlussfolgerungen enthielt:
„Beim Vergleich PTAS mit medikamentöser Behandlung versus medikamentöse Behandlung zeigte sich für den Endpunkt Schlaganfall ein Anhaltspunkt für einen höheren Schaden in der PTAS (Percutaneous Angioplasty and Stenting)-Gruppe. Dieser Schaden war insbesondere auf die deutliche Erhöhung der periprozeduralen Schlaganfälle zurückzuführen.“ (11)  Werden also die im zeitlichen Zusammenhang mit der Anwendung stehenden Schlaganfälle als Maßstab herangezogen, gibt es Ansatzpunkte für einen höheren Schaden in der PTAS Gruppe. Die sonstigen patientenbezogenen Endpunkte ergeben weder Anhaltspunkte für einen Schaden noch für einen Nutzen des Stentings im Vergleich zur medikamentösen Therapie (11).
Zudem weist das IQWiG darauf hin, dass die Medikation, wie sie in den Studien angewandt wurde (duale Plättchenhemmung bestehend aus ASS und Clopidogrel), in Deutschland nicht für die Sekundärprophylaxe (verbeugende Maßnahme) des Schlaganfalls zugelassen ist (11).

Die medizinischen Fachgesellschaften in Deutschland, nämlich der  Berufsverband Deutscher Neuroradiologen (BDNR), die Deutsche Gesellschaft für Neuroradiologie (DGNR), die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) kamen indes zu einer anderen, sprich differenzierteren Betrachtung in ihrer gemeinsamen Stellungnahme zu den SAMMPRIS Ergebnissen (13) (Link). Das Fazit der Stellungnahme der Fachgesellschaften lautet wie folgt:
„Zusammenfassend halten wir fest, dass die Datengrundlage, auf der die Nutzenbewertung des IQWiG fußt, nicht ausreicht, die Methode der intrakraniellen Stentbehandlung vollumfänglich und abschließend zu beurteilen. Eine differenzierte Betrachtung hinsichtlich unterschiedlicher klinischer Konstellationen, Indikationsstellungen und Implantate ist geboten. In bestimmten Behandlungssituationen, die oben skizziert wurden, existiert keine therapeutische Alternative zum intrakraniellen Stenting“ (13).

Somit sprechen sich die führenden klinischen Anwender in Deutschland klar dafür aus, dass für bestimmte Patienten, die nach einem Schlaganfall, trotz optimaler medikamentöser Therapie erneut ein Ereignis erleiden, die Option der Ballonangioplastie und Stentimplantation als letzte Behandlungsoption im Katalog des GKV erhalten bleiben muss. Dies wird sowohl von Repräsentanten der Ärzte vertreten, die die Methode PTAS selbst anwenden als auch denjenigen, die deren Anwendung bei Ihren Patienten beobachten.

 

Die VISSIT Studie

Im Jahr 2015 wurden die Ergebnisse einer weiteren klinische Studie, der „Vitesse Intracranial Stent Study for Ischemic Stroke Therapy (VISSIT), publiziert (14).
Die Ergebnisse der VISSIT Studie bei der ein ballonexpandierbarer Stent (bei SAMMPRIS kam ein selbstexpandierbarer Stent zum Einsatz) eingesetzt wurde waren noch schlechter als bei SAMMPRIS
so dass der Einschluss weiterer Patienten durch den Sponsor der Studie gestoppt wurde. Die Zwischenanalyse nach dem Einschluss von 112 Patienten (initial 250 Patienten geplant) ergab ein schlechteres klinisches Ergebnis in der Gruppe der Patienten, die mit einem Stent behandelt wurden (13). Die Gestaltung und Durchführung und damit auch die Schwächen der Studie war mit SAMMPRIS vergleichbar.

Als Reaktion dazu erstellte das IGWiG ein weiteres Gutachten (Stents zur Behandlung intrakranieller arterieller Stenosen: VISSIT-Studie und Akutbehandlung in Deutschland - IQWiG-Berichte – Nr. 303) und zog folgendes Fazit:
„Die Ergebnisse der VISSIT-Studie bestätigen die Ergebnisse der SAMMPRIS Studie und stützen damit die Bewertung des Rapid Reports N14-01.“ (15)

Erneut verfassten die Fachgesellschaften (der Berufsverband der Neuroradiologen (BDNR), die Deutsche Gesellschaft für Neuroradiologie (DGNR), die Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) ein Positionspapier gegen das IGWiG Gutachten (16) in dem sie zu folgendem Ergebnis kamen:
„Basierend auf medizinischer Erfahrung aus der klinischen Praxis sehen wir die Nichtbehandlung von Patienten mit progredienten neurologischen Symptomen aufgrund akuter lokal atherosklerotischer Verschlüsse von Hirnarterien als nicht hinnehmbar an und halten eine Streichung solcher Behandlungen aus dem Leistungskatalog der GKV für ethisch und moralisch nicht vertretbar.“(15)

 

Weitere Studien

Im Folgenden werden beispielhaft einige Studien zum Thema Stent Applikation bei intrakraniellen Stenosen genannt.

Die GESICA Studie:
Die GESICA Studie (17) zeigt, dass Patienten die resistent gegenüber medikamentöser Behandlung sind, ein hohes Risiko für das Wiederauftreten von ischämischen Ereignissen aufweisen. So zeigten sich bei den 102 beobachteten Patienten im natürlichen Verlauf (Beobachtungszeitraum Mittelwert: 23,4 Monate) bei insgesamt 38,2% (n=39) ein wiederkehrendes ischämisches Ereignis (13,7% Schlaganfall und 24,5% TIA). Bei den 27,4% der beobachteten Pateinten (n=28), die an einer hämodynamisch signifikanten Stenose litten, zeigte sich bei 60,7% erneut ein ischämisches Ereignis.
Somit legt diese Studie nahe, dass klinisch signifikante hämodynamische Stenosen mit einem hohen Schlaganfallrisiko behaftet sind und dass derartige Klassifizierungen helfen, Hochrisikogruppen zu identifizieren (16).

Die WEAVE Studie:
Die  Wingspan® Stent System Post Market Surveillance Study (Wingspan® Stents) ist eine prospektive, Beobachtungsstudie mit der von der FDA revidierten Indikation. Besonderen Wert legen die Organisatoren dieser Studie darauf, dass der Stent innerhalb seiner zugelassenen Indikation eingesetzt wird. Nach Einschluss der ersten 122 Patienten (davon wurden 102 Patienten innerhalb der Indikation behandelt) wurde eine Zwischenanalyse durchgeführt. Von diesen 122 Patienten erlitten 3 Patienten (2,9%) einen Schlaganfall oder verstarben innerhalb von 72 Stunden nach dem Eingriff. Von den 20 Patienten die außerhalb der Indikation mit dem Stent behandelt wurden erlitten 4 Patienten (20%) einen Schlaganfall oder verstarben im selben Beobachtungszeitraum. Die Komplikationsrate liegt somit weit unter der Komplikationsrate aus der SAMMPRIS Studie (14,7%), was darauf hindeutet, dass eine sinnvolle Patientenselektion und eine Optimierung der Anwendung der Medizinprodukte innerhalb ihrer Indikation (entspricht im Wesentlichen der üblichen klinischen Praxis) und des Patientenmanagements die periprozeduralen Risiken des intrakraniellen Stenose Stentings reduzieren. Aufgrund des positiven Zwischenergebnisses wird diese Studie fortgeführt (18,19).

Die CASSISS Studie:

Im asiatischen Raum ist die CASSISS Studie (China Angioplasty & Stenting for Symptomatic Intracranial Severe Stenosis) zu nennen. In dieser Studie sollen 50% der 380 geplanten Patienten die bestmögliche medikamentöse Therapie erhalten und 50% die bestmögliche medikamentöse Therapie in Kombination mit einem Stent. Auch die Organisatoren dieser Studie legen sehr großen Wert darauf die Schwächen der SAMMPRIS Studie zu vermeiden. So trägt man der klinischen Praxis Rechnung indem medikamentöse Therapie mit Stenting kombiniert wird, die Patienten werden sorgfältiger ausgewählt und die teilnehmenden Zentren werden sorgfältiger auf Ihre Erfahrungen und Fähigkeiten hin ausgewählt. Diese Studie läuft seit 2014 (20).

Vermeidung von Schlaganfällen

Vermeidung von Schlaganfällen

Um einen initialen Schlaganfall zu vermeiden gilt es Risikofaktoren zu betrachten und falls möglich diese zu minimieren. Unter anderem gehören dazu erhöhte Blutfettwerte, Rauchen, Diabetes oder Bluthochdruck. Demnach lassen sich Risiken durch gesunde Ernährung und regelmäßige Bewegung minimieren.
Gleiches gilt, neben der optimalen medikamentösen Therapie, wenn sich bereits ein Schlaganfall ereignet hat. So konnte auch bei den in SAMMPRIS betrachteten Patienten das Schlaganfallrisiko nach einem Jahr (14,13,21) durch Medikamente, intensives Management der vaskulären Risikofaktoren in Kombination mit einer strengen Lifestyle Modifikation (5,6)  auf 12.2% (11,12) gesenkt werden. Durchgeführt und überwacht wurde die Lifestyle Modifikation durch einen Coach, der die Patienten in den ersten drei Monaten nach Einschluss alle zwei Wochen und danach monatlich telefonisch kontaktiert hat (6). Inwieweit sich ein solches Vorgehen auf die Allgemeinheit übertragen lässt, bleibt zu diskutieren.

Aktuelle Entwicklungen in Deutschland
Nach einem über dreijährigen sehr intensiven Beratungsprozess hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) im September 2016 eine Entscheidung über die künftige Behandlungsmethode zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung getroffen.
Nach diesem Beschluss bleiben Patienten von dem Ausschluss unberührt, die eine intrakranielle Stenose mit einem Stenosegrad von mindestens 70% haben und nach einem stenosebedingten Infarkt trotz nachfolgender intensiver medikamentöser Therapie mindestens einen weiteren Infarkt erlitten haben. Ebenfalls ausgenommen sind Patienten mit einem akuten Gefäßverschluss aufgrund einer hochgradigen Stenose, bei denen alternative Therapiekonzepte nicht in Betracht kommen oder versagen (s. Beschluss).

Fazit

Fazit

Alle genannten Argumente gegeneinander abgewogen und bei genauer Betrachtung der Studienlage erscheint das Bild klarer. Unbestritten ist, dass ein gesunder Lebenswandel die beste Schlaganfallprophylaxe darstellt. Kommt es jedoch aufgrund einer hochgradigen intrakraniellen Stenose zu einem Schlaganfall oder einer TIA, scheint es unumstritten, dass die optimale medikamentöse Therapie das Mittel der Wahl darstellt. Jedoch wirken diese Medikamente nicht hinreichend bei allen Patienten. In solchen Fällen sprechen sich die Fachexperten unter ganz bestimmten Umständen für die letzte verbleibende Behandlungsalternative aus, die aus PTA und Stenting besteht.

Betrachtung der verwendeten Medizinprodukte aus technischer Sicht

Betrachtung der verwendeten Medizinprodukte aus technischer Sicht

Die SAMMPRIS Studie hat recht deutlich gezeigt, dass sich der hohe Anteil an frühen Schlaganfällen und hämorrhagischen Komplikationen mit der Prozedur des intrakraniellen Stentings an sich korrelieren lässt, was an den technischen Limitationen des dort verwendeten Wingspan®-Stents liegen kann und möglicherweise mit neuen technischen Entwicklungen behoben werden kann (5).
Ein wesentlicher Schritt der in der SAMMPRIS Studie angewandten Prozedur ist das sogenannte “Auswechselmanöver” (exchange maneuver), welches grundsätzlich eine Bewegung des notwendigen Mikrodrahts verursacht und zu Gefäßrupturen und Blutungen führen kann (5). Dieses Manöver dient dazu, um nach der Applikation des Ballonkatheters zur Gefäßerweiterung diesen aus dem Patienten zu entfernen und in einem zweiten Schritt das Stentzuführsystem an die zu behandelnde Stelle zu navigieren.
Folglich können durch die Vermeidung des Auswechselmanövers zumindest ein Teil der Komplikationen vermieden werden. Die Umsetzung dieses Optimierungsansatzes in miniaturisierte, modernere Medizinprodukte ist in (22) beschrieben, wobei der Stent direkt mittels PTA-Katheter appliziert werden kann, was das beschriebene Auswechselmanöver überflüssig macht. Diese modifizierte Behandlungsmethode bestehend aus PTA Katheter und Stent in „einem System“ wird in ausgewählten Zentren in Deutschland durchgeführt und im Rahmen der „AcandiS Stenting of Intracranial STENosis – regisTry“ (ASSISTENT) beobachtet.

Quellen

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(1) Neumann-Haefelin, T. (2014), Intrakranielle Stenose: Stent oder konservativ? Die Sicht des Neurologen, Journal für Neurologie Neurochirurgie und Psychiatrie 2014; 15 (1), 20-22
(2) Stachuslki (2013), S. 36
(3) Holmstedt Ch.A., Turan T. N., Chimowitz M.I. (2013), Atherosclerotic intracranial arterial stenosis: risk factors, diagnosis, and treatment, Lancet Neurol. 2013 Nov;12(11):1106-14.
(4) De Silva DA, Woon F-P, Lee M-P, et al. (2007), South Asian patients with ischemic stroke: intracranial large arteries are the predominant site of disease. Stroke 2007; 38:2592-2594
(5) Chimowitz MI, Lynn MJ, Turan TN, Fiorella D, Lane BF, Janis S et al. (2011), Design of the stenting and aggressive medical management for preventing recurrent stroke in intracranial stenosis trial. N Engl J Med (2011) 365:993–1003
(6) Derdeyn CP, Chimowitz MI, Lynn MJ et al. (2014), Aggressive medical treatment with or without stenting in high-risk patients with intracranial artery stenosis (SAMMPRIS): the final results of a randomized trial. Lancet 2014; 383(9914): 333-341
(7) Alex Abou-Chebl and Helmuth Steinmetz (2012), Critique of “Stenting Versus Aggressive Medical Therapy for Intracranial Arterial Stenosis” by Chimowitz et al in the New England Journal of Medicine Stroke. 2012; 43:616-620
(8) Dale Ding et al. (2013), Review Article: Role of Stenting for Intracranial Atherosclerosis in the Post-SAMMPRIS Era, BioMed Research International, Volume 2013, Article ID 304320
(9) Muhammad U. Farooq, et al. (2014), Reviving intracranial angioplasty and stenting “SAMMPRIS and beyond”, REVIEWARTICLE, published: 23 June 2014
(10) John J. Connors III, Joan C.Wojak and Blaine H. Hoppe (2014), The technique of endovascular intracranial revascularization;  published: 24 November 2014
(11) Miao Z, Jiang L, Wu H et al. (2012), Randomized controlled trial of symptomatic middle cerebral artery stenosis - endovascular versus medical therapy in a Chinese population. Stroke 2012; 43: 3284–3290
(12) Gao HH, Gao LB (2013), Stent implantation combined with drug therapy versus pure drug therapy for symptomatic severe stenosis of middle cerebral artery: A randomized and comparative study. Journal of Interventional Radiology (China) 2013; 22(2): 89-92
(13) Fiehler J., Berlis A., Grond M., Knauth M., Hamann G., Kurre W. (2014), Kommentar zum Rapid Report des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) durch BDNR, DGNR, DGN und DSG
(14) Osama O. Zaidat, MD, MS et al. (2015), Effect of a Balloon-Expandable Intracranial Stent vs Medical Therapy on Risk of Stroke in Patients with  Symptomatic Intracranial Stenosis - The VISSIT Randomized Clinical Trial, JAMA. 2015;313(12):1240-1248
(15) IQWiG (2015), GA15-02_Arbeitspapier_VISSIT-Studie-und-intrakranielle-Stents-in-der-Akutbehandlung
(16) Kurre W., Berlis A., Diener H-Ch., Fiehler J., Gold R., Groden Ch., Hamann G.F., Röther J., Eckert B. (2015), IQWiG Arbeitspapier GA15-02: Kommentar des Berufsverbandes der Neuroradiologen (BDNR), der Deutschen Gesellschaft für Neuroradiologie (DGNR), der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Schlaganfall-Gesellschaft (DSG)
(17) Mazighi et al. (2006), Prospective study of symptomatic atherothrombotic intracranial stenoses: the GESICA study, Neurology. 2006 Apr 25;66(8):1187-91
(18) Alexander M. et.al. (2015), Oral abstracts: O-016 interim report on the weave™ intracranial stent trial: 50 consecutive patients, J NeuroIntervent Surg 2015;7:A9
(19) Oral presentation SNIS 2016
(20) China Angioplasty & Stenting for Symptomatic Intracranial Severe Stenosis, ID Number: XW125-S002, Full Source of Clinical Trial Data: https://clinicaltrials.gov/show/NCT01763320
(21) John J. Connors III, Joan C.Wojak and Blaine H. Hoppe (2014), The technique of endovascular intracranial revascularization;  published: 24 November 2014
(22) Möhlenbruch M.A. et. Al (2016), One-pass endovascular treatment of intracranial atherosclerotic stenosis with a novel PTA balloon and self-expanding microstent, Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

 
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