Therapie intrakranieller Aneurysmen

Was ist ein intrakranielles  Aneurysma?

Unter dem Begriff intrakranielles Aneurysma versteht man eine Schwachstelle bzw. Aussackung in der Wand von arteriellen Hirngefäßen. Eine solche Wandschwäche führt zu einem erhöhten Risiko für Gefäßeinrisse (Rupturen), die nachfolgend zu Blutungen in das umliegende Gewebe führen können. Häufig bleiben intrakranielle Aneurysmen asymptomatisch und somit unentdeckt oder werden nur zufällig im Rahmen von Untersuchungen wie einer Gefäß-Kernspintomographie oder Gefäß-Computertomographie festgestellt, die aus anderen Gründen durchgeführt werden. Gelegentlich rufen sie aber auch uncharakteristische Beschwerden wie Kopfschmerzen oder Übelkeit hervor. Weitere Symptome, wie z.B. Augenmuskellähmungen bzw. Augenbewegungsstörungen, die ein Doppelsehen verursachen, sind abhängig von der Größe und der genauen Position des Aneurysmas.

Aneurysmen treten gehäuft an Gefäßen der Hirnbasis und dort insbesondere an den Teilungsstellen der Arterien auf. Gefäßteilungen führen zu lokal veränderten Strömungsverhältnissen, welche die Entstehung eines Aneurysmas begünstigen.

Was sind die Folgen und Gefahren?
Wird ein rupturgefährdetes Aneurysma nicht entdeckt und behandelt, kann es platzen und eine gefährliche Hirnblutung, einen sog. hämorrhagischen Schlaganfall, auslösen. Solche Blutungen stellen einen lebensbedrohlichen Notfall dar, der schwerwiegende Folgen haben oder sogar zum Tod führen kann. Geplatzte Aneurysmen aber auch Aneurysmen, die zufällig entdeckt werden, können behandelt werden, um einer (weiteren) Blutung vorzubeugen.
Im akuten Notfall einer Aneurysmablutung kommt es meist zu schlagartigen Kopfschmerzen, die von den Patienten als so stark wie noch nie in ihrem Leben empfunden werden. Häufig und besonders bei schweren, größeren Aneurysmablutungen stellen Kopfschmerzen nicht das einzige Symptom dar. Nackensteifigkeit, Übelkeit und Erbrechen, Schläfrigkeit bis zum Bewusstseinsverlust und Koma, sowie auch Symptome eines Schlaganfalls mit Lähmungen, Gefühlsstörungen und Sprachverlust können durch eine Aneurysmaruptur verursacht werden.
Entscheidend für den weiteren Krankheitsverlauf und die Prognose nach dem Blutungsereignis ist eine möglichst umgehende Diagnose der Blutung, ihrer Lokalisation und Ausdehnung.
Diese ist heute durch die Entwicklung bildgebender diagnostischer Maßnahmen (Computertomographie, Magnetresonanztomographie) schnell und sicher möglich.
Was sind die Risikofaktoren?
Ein Aneurysma entsteht an Hirnschlagadern (Arterien) mit krankhaft verändertem Wandaufbau. Mit jedem Herzschlag übt das Blut von innen einen hohen Druck auf die Gefäßwände aus. Dadurch können die krankhaft veränderten Gefäßabschnitte zu einer Schwachstelle werden, die schließlich nachgibt und ein Aneurysma bildet. Die Ursache für diese Vorgänge lässt sich oft nicht genau ermitteln. Neben einer erblichen Risikoerhöhung stellen der Bluthochdruck und das Rauchen die wichtigsten und im Gegensatz zur Vererbung auch beeinflussbaren Risikofaktoren dar.
Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es?
Vorrangiges Therapieziel ist bei allen aneurysmatischen Subrachnoidalblutungen die möglichst umgehende und vollständige Ausschaltung der Blutungsquelle, um die Nachblutung zu verhindern, die oft noch gefährlicher ist als die erste Blutung.
Auch ein Teil der unrupturierten, zufällig entdeckten Aneurysmen erfordert eine Behandlung, um eine Ruptur zu verhindern, die die Prognose deutlich verschlechtern könnte. Dies ist allerdings keineswegs bei jedem dieser Aneurysmen notwendig und sinnvoll. Zur entsprechenden Beratung sollte ein erfahrenes neurovaskuläres Zentrum kontaktiert werden.
Als mögliche Behandlungsformen kommen das operative Clipping oder auch katheterbasierte (endovaskuläre) Therapien mit Platinspiralen (Coils) - manchmal in Kombination mit intrakraniellen Stents - oder die Behandlung mit speziellen flussumlenkenden Implantaten (Flow Divertern) in Frage.
Bei einer operativen Ausschaltung des Aneurysmas werden kleine metallische Clips (verschieden geformte Klammern) an der Basis des Aneurysmahalses aufgesetzt, um es vom Gefäßverlauf abzuklemmen.
Kommen endovaskuläre Techniken zum Einsatz, ist im Gegensatz zum Clipping eine operative Eröffnung der Schädeldecke nicht erforderlich. Stattdessen werden über einen Zugang in der Leistenarterie mit Hilfe von langen, sehr dünnen Kunststoffschläuchen, sogenannten Mikrokathetern, kleine Platinspiralen in das Aneurysma eingebracht. Bei der Behandlung wird das Aneurysma aufgefüllt und dadurch auch eine Ruptur des Aneurysmas verhindert.
Bei komplexeren Aneurysmaformen wird zusätzlich zu den Coils eine metallische Gefäßstütze (Stent) in das Gefäß eingebracht, um ein „Herausfallen“ der Coils aus dem Aneurysma in das Trägergefäß zu verhindern. In diesem Fall spricht man von stentassistiertem Coiling.
Eine weitere, relativ neue Behandlungsoption stellen Flow Diverter dar. Hierbei handelt es sich um sehr engmaschige, geflochtene Stents, die so dicht sind, dass sie den Blutfluss umlenken können. Wird ein Flow Diverter in den Gefäßabschnitt platziert, wo sich das Aneurysma befindet, leitet er den Blutfluss so um, dass der Einstrom in das Aneurysma deutlich reduziert wird. Langfristig wird das Blut im Aneurysma durch diese Änderung der Flussverhältnisse thrombosieren und in vielen Fällen auch komplett zusammenschrumpfen. Wie beim Einbringen von Coils führt diese Behandlung zum Verschluss des Aneurysmas. So wird auch mit dieser Methode das Risiko einer Aneurysmaruptur mit anschließender Gehirnblutung minimiert. Diese Technik wird häufig bei sehr unregelmäßigen Aneurysmaformen angewandt, da in diesen Fällen ein stentassistiertes Coiling nicht möglich ist.
Fazit
Intrakranielle Aneurysmen stellen eine ernste Erkrankung dar, die unbedingt ärztlich kontrolliert und gegebenenfalls behandelt werden sollte. Es existieren heute verschiedene Behandlungsoptionen, die es möglich machen nahezu alle Formen von Aneurysmen zu behandeln. Eine frühzeitige operative oder endovaskuläre Versorgung des Aneurysmas sowie eine umfassende rehabilitative Therapie neurologischer und neuropsychologischer Symptome können die Prognose dieser Erkrankung wesentlich verbessern.
Welche Behandlungsmethode zum Einsatz kommt, wird vom behandelnden Arzt unter Berücksichtigung der Diagnose und Abwägung der Chancen und Risiken der jeweiligen Therapieform festgelegt und mit dem Patienten besprochen. Zur Beratung sollte ein neurovaskuläres Zentrum kontaktiert werden, in dem durch erfahrene Ärzte die neuesten Behandlungsmethoden vorgehalten werden können.
 
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